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1. Remplissez le formulaire ci-dessous
2. Cliquez sur "Imprimer" quand vous aurez rempli les champs
3. Imprimez-le formulaire pré-rempli
4. Signez-le et datez-le
5. Renvoyez-le par courrier à l'adresse:

Proximité Santé ASBL
Chaussée de Boondael, 168
1050 Ixelles