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  1. Remplissez le formulaire ci-dessous
  2. Cliquez sur "Imprimer" quand vous aurez rempli les champs
  3. Imprimez-le formulaire pré-rempli
  4. Signez-le et datez-le
  5. Renvoyez-le par courrier à l'adresse:

Proximité Santé ASBL
Rue Malibran 49
1050 Ixelles


En signant ce formulaire je déclare :

- Soutenir les actions de l’ASBL en utilisant les services de l’ASBL.

- Etre affilié à la Mutualité Saint-Michel et en ordre de cotisation de l’assurance complémentaire.

- Etre au courant que le statut de membre m’apporte certains avantages dont notamment des conseils en matière socio sanitaire, des produits à des prix avantageux, des services d’aménagement du domicile et des transports de matériel sous certaines conditions.


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